Bilgiseller / Risk analizi yöntemleri

Bow-tie bozunma etkenleri: bariyerler amaçlanan işlevlerini nasıl kaybeder?

Tehditle belirli bariyeri zayıflatan etkeni ayırmak, gözlenebilir arıza mekanizmasına bağlamak ve destekleyici kontrollere çift kredi vermemek.

Bu sayfada

Bariyer diyagramda bulunurken diyagramın varsaydığı işlevi artık yerine getirmiyor olabilir. Sensörü tıkanmış, gücü kaybolmuş, fiziksel kapasitesi azalmış veya insan yanıtı gecikmiş olabilir. Bow-tie bozunma etkeni, belirli bariyerin etkinliğini nasıl kaybettiğini açıklar. Yararlı ayrıntı, etkenle gereken bariyer performansı ve değişikliği açığa çıkaracak kanıt arasındaki bağdır.

Bariyer işlevinden başlayın

Birleşik Krallık CAA bow-tie açıklaması, tırmandırıcı etkenleri kontrolü yenebilen veya zayıflatabilen koşullar olarak ele alır. Terim burada genel risk modelleme aracı olarak kullanılır; havacılık gerekleri gemilere uygulanmaz. Önce bariyeri belirleyin: neyi önler veya hafifletir, nerede etki eder ve hangi sonucu üretmelidir?

Genel sıvı aktarımı örneğinde yüksek seviye algılama ve zamanında yanıt taşmaya karşı koruyabilir. Ayrı tutma sınırı, malzeme kontrol dışına çıktıktan sonra sonuçları sınırlayabilir. Birincisi yalnız sensör, ikincisi yalnız boyalı çizgi değildir. İşlevleri gereken algılama, karar, eylem veya fiziksel kapasiteyi içerir. Bozunma bu işlevlere bağlanmalıdır.

Tehdidi, tepe olayı ve bozunmayı ayırın

Tehdit, seçilen tehlikeyi kontrol kaybına götürebilecek nedendir. Bozunma etkeni o yoldaki adı konmuş bariyeri zayıflatır. Aşırı giriş debisi tankı zorluyorsa tehdit olabilir; tıkalı algılama bağlantısı seviye temelli koruyucu işlevi bozabilir. Tepe olayı tanımlamadan hem sensör arızasına hem taşmaya tehdit demek nedensel düzeyleri karıştırabilir.

Sınıflandırma model sınırına bağlıdır. Elektrik kaybı bir sevk kaybı bow-tie çalışmasında doğrudan tehdit, başka çalışmada güç gerektiren koruyucu işlevin bozunma etkeni olabilir. Bu kendiliğinden tutarsızlık değildir. Kayıt her modeldeki rolü açıklamalı; modeller karşılaştırıldığında ortak fiziksel olayı korumalıdır.

Genel etiket yerine mekanizma yazın

CAA şablon rehberi, belirli kaygıları göstermeden her kontrole aynı genel tırmandırıcı etkenleri eklememeye dikkat çeker. Makine örneğinde kötü bakım, dedektörün kullanılamamasını mı, aktüatörün sıkışmasını mı yoksa gecikmeyi mi açıkladığı belirsiz geniş bir etikettir. Fiziksel veya bilgisel değişikliği ve etkilediği performans büyüklüğünü belirleyin.

Yararlı ifade, numune yolundaki kirlenmeyi azalan debiye ve dedektöre geç ulaşmaya bağlayabilir. Başkası, tutma hacminde biriken malzemeyi kullanılabilir kapasite kaybına bağlayabilir. Nedensel ifade sınanabilir soru üretir: taşıma gecikmesi amaçlanan yanıt penceresinde midir; gerekli boş hacim gerçekten mevcut mudur? İdari etiket tek başına ikisini de yanıtlayamaz.

Zaman payını bütün zincir boyunca izleyin

Tamamen sırayla gerçekleşen üç süreli varsayımsal yanıt modeli kullanın: kullanılabilir göstergeye 20 s, tanımlı karara 30 s ve son eylemin etkili olmasına 40 s. Toplam 90 s’dir. Fiziksel model 100 s içinde etkili eylem istiyorsa hesaplanan pay 10 s olur. Girdiler örnektir; alarm yanıt hedefi veya mürettebat performans kestirimi değildir.

Aynı senaryoda son eylem artık 55 s sürüyorsa toplam 105 s olur ve model son süreyi 5 s kaçırır. Yalnız hâlâ 20 s’de çıkan göstergeye bakmak bozunmayı kaçırır. Buna karşılık süreler gerçekten örtüşüyorsa seri toplam doğru model değildir. Bow-tie her süreyi bağımsız kutuya çevirmek yerine ilişkileri gerekçeli zaman analizine yönlendirmelidir.

Bozulmuş durumla ortalama olasılığını ayırın

Basit olasılık örneği, seyrek fakat ağır bozunmanın önemini gösterebilir. Yalnız bu modelde bariyer karşılaştırılabilir taleplerin %90’ında normal durumda ve 0,020 arıza olasılığında; %10’unda bozulmuş durumda ve 0,50 arıza olasılığında olsun. Toplam arıza olasılığı 0,90 × 0,020 + 0,10 × 0,50 = 0,068 olur.

Bozulmuş durum taleplerin yalnız onda birini temsil ederken 0,068 toplamın 0,050’sini getirir. Mevcut senaryoda bariyerin bozulmuş olduğu biliniyorsa topluluk ortalaması 0,068’i kullanmak uygun değildir; ilgili varsayılan koşullu değer 0,50’dir. Bow-tie rengi veya muayene tamamlama yüzdesi bu olasılıkları sağlamaz. Sayısal kredi isteniyorsa ayrı gerekçeli nicel model gerekir.

Varsayımsal normal ve bozulmuş durumlar karşılaştırılabilir taleplerin%90 ve%10’unda görülür; koşullu arıza olasılıkları 0,02 ve 0,5’tir. Arıza katkıları 0,018 ve 0,05 toplam 0,068 eder. Bozulmuş talepler talep kütlesinin yalnız%10’u iken arıza kütlesinin%73,5’ini oluşturur.
Özgün koşullu karışım şeması. Her yığılmış çubuk kendi toplamına göre normalize edilir: üstte tüm talepler, altta modellenen tüm arızalar. Eşit toplam uzunluklar eşit olasılık demek değildir. Durumlar ayrık ve kapsamlıdır; ağırlıklar takvim zamanı değil karşılaştırılabilir taleplere aittir. Değerler varsayımsaldır, bow-tie’dan türetilmiş kredi değildir. Bilinen bozulmuş durumda bu modelin koşullu 0,50 değeri geçerlidir; toplum ortalaması 0,068 başka soruyu yanıtlar.

Bozunma kontrolünün ne yaptığını açıklayın

Bozunma etkenine yönelen kontrol, yetenek kaybını bulabilir, gelişmesini önleyebilir veya bariyeri geri getirebilir. Bunlar farklı işlevlerdir. Tıkalı hattı bulan muayene kendi başına hattı açmaz; onarım kaydı kendi başına uçtan uca yanıtın döndüğünü kurmaz. Bulgunun ardından gelen eylemi ve amaçlanan durumu gösterecek kanıtı belirtin.

Destek kontrolü, ilk tehdide karşı otomatik olarak ikinci bağımsız koruma katmanı sayılmamalıdır. Tek rolü ilk bariyeri etkili tutmaksa işlevler bağlantılıdır. Bariyere elverişli kullanılabilirlik verip ardından ayrı muayene başarısıyla çarpmak aynı bakım yararını iki kez sayabilir. Nicelleştirmeden önce mantıksal ilişki açık olmalıdır.

Birden fazla bariyeri zayıflatan etkenleri arayın

HSE kontrol sistemleri açıklaması, koruyucu ekipmanın dış etkilere, desteğe ve bağımsızlığa ilişkin yönlerini ele alır. Genel gemi senaryosunda tek çevresel koşul birkaç kontrolü etkileyebilir: ısı yakın kabloları zorlayabilir; yardımcı hizmet kaybı güçle çalışan birkaç işlevi kaldırabilir; yanlış yapılandırma birden fazla kanala etki edebilir. Ayrı kutular zayıflıklarının ayrı olduğunu kanıtlamaz.

Bozunma kaydı aynı nedenin ilgisiz kopyalarını üretmek yerine bütün etkilenen bariyerleri gösterebilir. Bu, önerilen eylemin hepsini mi yalnız birini mi geri getirdiğini belirlemeye yardım eder. İzleme düzeninin izlediği yardımcı hizmete bağlı olduğu durumları da açığa çıkarır. Arızayı bildiren yol sessizce kaybolabiliyorsa sağlıklı görünen ekran zayıf kanıttır.

Mekanizmayı sınayan kanıt seçin

Kanıt nedensel zinciri ele almalıdır. Yanıt süresi kaygısında ilgili uçtan uca test, bileşen öz testinin veremediği bilgiyi sağlayabilir. Kullanılabilir tutma hacminde gerçek yapılandırma ve birikmiş içerik, ilk geometrik çizimden daha önemlidir. İnsan eyleminde mevcut ipuçları, iş yükü ve erişim, eğitim oturumuna katılmaktan daha açıklayıcıdır.

Testin kapsamı ve tarihi vardır. Performansı yalnız tek yük, yapılandırma veya çevresel koşulda gösterebilir. Sınanmayanları kaydedin; sonraki hangi değişikliklerin sonucu geçersiz kılabileceğini belirleyin. Kanıtın güncelliği böylece yalnız belgenin idari inceleme aralığında kalmasına değil mekanizmaya ve yapılandırmaya bağlanır.

Bulgudan gösterilmiş yeteneğe dönün

Anlamlı bozunma kaydı, etkilenen bariyeri, mekanizmayı, gözlenen koşulu, performans etkisini, sorumlu eylemi ve geri kazanım kanıtını bağlar. Koşul çözülmemişse varsayılan bariyer yeteneğine etkisi görünür kalmalıdır. Fiziksel işlevi değiştirmeden veya göstermeden gösterge durumunu değiştirmek bariyeri onarmaz.

Yöntem, dikkati araştırılabilir belirli zayıflıklara yönelttiğinde yararlıdır. Gözlenebilir testi olmayan genel etiket kataloğunun büyümesini önlemelidir. Bow-tie niteliği, her bariyer çevresine çizilen kontrol sayısında değil kanıt sınırları dahil tehlike kontrolüyle çalışan yetenek arasındaki izlenebilir bağdadır.

Kaynaklar