Bilgiseller / Risk analizi yöntemleri

Prosedür HAZOP çalışması: kılavuz sözcükleri insan görevlerine uygulamak

Göreve özgü değerlendirmeyi genel insan hatası olasılığıyla değiştirmeden atlanan eylemleri, yanlış nesneyi, zamanlamayı, bilgi kalitesini ve iş yükünü inceleyin.

Bu sayfada

Prosedür HAZOP çalışması, görevin amaçtan nasıl sapabileceğini ve bu sapmanın sisteme ne yapabileceğini inceler. Analiz birimi, operatör hata yapabilir cümlesinden daha belirgindir. Görevi, işlem yapılan nesneyi, mevcut bilgiyi, gerekli sırayı ve tamamlanma kanıtını içerir. Böylece zayıf talimatı uygunsuz arayüzden, imkânsız iş yükünden veya çözülmemiş teknik önkoşuldan ayırmak mümkün olur.

Kılavuz sözcükten önce görevi tanımlayın

IEC 61882:2016’nın açık açıklaması, uygulama örneklerine prosedür HAZOP’unu da dahil eder. İlke, tanımlı amacı sistematik sorgulamaktır. Genel doğrulama görevinde hangi koşulun kurulacağını, hangi ekipman veya konumla ilgili olduğunu, bilginin kimde bulunduğunu ve geçerli sonucun nasıl tanınacağını belirtin. Buradaki örnekler analiz sorularıdır; gemi işletme prosedürü değildir.

Sistemi kontrol edin ifadesini, geçişe izin verilmeden önce tanımlanan hizmetin belirtilen aşağı akış ölçüm noktasında mevcut olduğunu doğrulayın ifadesiyle karşılaştırın. İkincisi nesneyi, konumu, önkoşulu ve kararı görünür kılar. Yine yanlış veya eksik olabilir; ancak çalışmanın sorgulayacağı somut içerik vardır. Geniş talimat birkaç bağımsız görevi gizleyerek görünürde tek eylemi değerlendirmeyi imkânsızlaştırabilir.

Gerçek işi görev analiziyle anlayın

HSE işletme prosedürü rehberi, önemli prosedürler için biçimsel görev analizini önerir ve belgelenmemiş uygulamaların belirlenmesini tartışır. Yazılı sıra, bilginin nereden alındığı ve dikkati hangi işlerin paylaştığı dahil gerçek görevle karşılaştırılmalıdır. Yalnız belge incelemesi zor erişilen göstergeyi, belirsiz ekipman etiketini veya rutin kesintiyi kaçırabilir.

Ayrıntıyı sonuç ve karar zorluğuna göre seçin. Kritik kimlik belirleme veya yetkilendirme adımı yakından incelenebilir; her küçük hareketin listelenmesi önemli soruları gömebilir. Görevi yapan ve destekleyen kişileri dahil ederek amaçlanan işi uygun görünen hayalî sürümünden ayırın. Ortam, personel ve ekipman kullanılabilirliği varsayımlarını görünmez sabitler saymak yerine kaydedin.

Atlama, yerine başka eylem koyma ve yanlış nesneyi ayırın

Atlanan eylem, beklenen durum değişimini veya kontrolü eksik bırakır. Yanlış nesneye yapılan eylem, hedef nesne değişmezken başka yerde farklı durum yaratabilir. Yerine konan eylem, amaca ulaşmadan metni karşılıyor görünebilir. Bu sapmalar birbirinin yerine geçmez; prosedüre uymama etiketli tek satıra sıkıştırılmamalıdır.

Örneğin alarmı onaylamak, nedeninin giderildiğini belirlemekten farklıdır. Yanındaki cihazı okumak, tanımlı cihazı okumak değildir. Tamamlanma alanını imzalamak, temsil ettiği fiziksel kanıtı elde etmek değildir. Her senaryo nedenini, sonucunu ve ilgili korumasını korumalıdır; böylece önerilen iyileştirme gerçek uyumsuzluğu ele alır.

Bilgi ve karar kalitesini inceleyin

HSE insan hatası açıklaması, istem dışı uygulama hatalarını yanlış kararlardan ayırır; tasarım, dikkat dağılması, zaman baskısı ve iş yükü gibi etkenleri tartışır. Yararlı soru mevcut durumun neden yanlış eylem veya sonuca yol açabileceğidir. İki ekipman kimliğini ayırmayı zorlaştıran arayüze daha fazla eğitim vermek otomatik olarak doğru çözüm değildir.

Karar, eski, eksik veya yanlış işletme kipinden gelen bilgi için mantıken doğru olabilir. Birimi, zaman damgasını, kaynağı ve normal ya da kullanılabilir göstergelerinin anlamını denetleyin. Görev birkaç ekranı birleştiriyorsa gerekli değerlerin tutarlı karşılaştırılıp karşılaştırılamadığını belirleyin. Ekipmana aşinalık, gösterilmeyen proses durumunun doğru çıkarılacağı varsayımını haklı çıkarmaz.

Atanan işin mevcut süreye sığıp sığmadığını sınayın

Varsayımsal yanıtın tek kişinin kesinlikle sırayla yaptığı üç görev gerektirdiğini düşünün: etkilenen işlevi 12 s içinde belirlemek, yetkili kontrol eylemini 14 s içinde tamamlamak ve sonucu 6 s içinde doğrulamak. Toplam 32 s olur. Proses değerlendirmesi 28 s tamamlanma penceresi veriyorsa sıra, ulaşım, iletişim veya kesinti eklenmeden bile 4 s taşar.

Bu gerçek insan tepki süresi veya hata olasılığı belirlemez. Süreler, görev modelindeki tutarsızlığı görünür kılan örnek girdilerdir. Başka kişi eklemek de otomatik çözüm değildir; görevler aynı bilgiye bağımlı veya sıralı izin gerektiriyor olabilir. Savunulabilir değerlendirme, eğitimli personel hızlı davranır genellemesi yerine göreve özgü kanıtı ve gerçek işletme kısıtlarını gerektirir.

Süre aralıklarından istatistiksel güven uydurmayın

İkinci bağımsız örnekte algılama ve yorumlama 8–12 s, eylem 5–9 s, gerekli ardışık doğrulama 3 s sürsün. Sınırlı toplam 16–24 s olur. Varsayılan 22 s pencereye göre üst sınır durumu 2 s geçtir. Pencereye sığan ortalama görünümlü toplam, bütün durumların uyduğunu göstermez.

Bunlar basit sınırlardır; olasılık dağılımı veya yüzde doksan beş güven aralığı değildir. Üç aşamanın ardışık olduğu ve sınırların aynı senaryoda geçerli olduğu varsayılır. Bir süre diğeri büyüdüğünde büyüyorsa bağımlılık değerlendirmeye girer. Aşamalar örtüşüyorsa bütün nominal süreleri toplamak veya kanıtsız paralellik varsaymak yerine örtüşmeyi belgeleyin.

İkinci imzayı bağımsız kontrolden ayırın

İkinci kişi değerli doğrulama sağlayabilir; ancak bağımsızlık neyin kontrol edildiğine ve bilginin nasıl alındığına bağlıdır. İki kişi aynı yanlış etiketi kopyalıyor veya aynı eski ekranı okuyorsa ek imza ilk hatayı sorgulamayabilir. İkinci kişi yalnız tamamlanmış formu görüyorsa kontrol fiziksel durum yerine belge bütünlüğünü gösterebilir.

Kontrolün açığa çıkarmayı amaçladığı hata mekanizmasını belirtin. Yanlış ekipman senaryosunda kimlik, atlanan hizmete dönüş adımında sonuç durumu ele alınmalıdır. Kapsam gerçek çalışma ortamında uygulanabilir olmalıdır. Yalnız imza veya kişi sayısına dayanarak sayısal hata azaltma kredisi vermeyin.

Aynı eski gösterge verisi, okuyup imzalayan iki kişiye gider. İmzaları ortak kanıt bağımlılığı taşıyan tek sonuca birleşir. Şema, yalnız iki kişi imzaladığı için bağımsızlık atamak yerine kaynağı, zamanı ve fiziksel durumu sorgular.
Yazıdaki ortak eski gösterge örneği için özgün kanıt kaynağı şeması. Oklar zorunlu görev sırası değil bilgi bağımlılığıdır. İkinci kişi yarar sağlayabilir; ancak bağımsızlık kontrol edilen hata mekanizmasını ele almalıdır. Örnek tüm çift kontrollerin etkisiz olduğunu ileri sürmez, insan hatası olasılığı atamaz veya gemi prosedürü tanımlamaz. Aynı yanlış kaynaktan gelen kanıt, aynı hatayı iki imza boyunca koruyabilir.

Prosedürü hedef kullanıcıya göre tasarlayın

HSE prosedür tasarım ilkeleri, görev analizini, kullanıcı katılımını, göreve ve sonuçlara uygun biçimi vurgular. Uzun anlatı, kısa kontrol listesi ve tanı yardımcısı farklı amaçlara hizmet eder. Çalışma seçilen biçimin kullanıcıya karar, önkoşul ve kanıtı gerektiği anda buldurup buldurmadığını sorgulamalıdır.

Nitelediği eylemden uzaktaki uyarı kaçırılabilir; belirsiz birim doğru hesabı bozabilir; birkaç eylemi kapsayan tamamlanma kutusu atlanan alt görevi gizleyebilir. İyileştirmeler temsil edici kullanıcılarla ve amaçlanan kullanım koşullarında sınanmalıdır. Okunabilirlik değerlidir; fakat iyi biçimlenmiş talimat fiziksel olarak bulunmayan göstergeyi veya çelişen teknik gerekleri telafi edemez.

Bulguları sınanabilir değişikliklere dönüştürün

HSE prosedür kullanılabilirliği inceleme soruları, prosedür ihtiyacını, insan hatasının değerlendirilmesini, onayı, erişilebilirliği ve operatör katılımını bağlar. Yararlı prosedür HAZOP eylemi de belirli zayıflığı ve düzeltmenin bunu çözdüğüne ilişkin kanıtı adlandırır. Örneğin kimlik karışıklığı, yalnız yenilenmiş eğitim slaytı değil ilgili yerde kimliğin açık olduğuna ilişkin kanıt gerektirir.

Yaygın hatalar genel insan hatası olasılığı atamak, deneyimi sürçmelere bağışıklık saymak, bağımsızlığı tanımlanmamış imza eklemek ve kullanılamayan yeni metin yayımlanınca bulguyu kapatmaktır. Son kayıt görev sınırını, sapmayı, performans koşullarını ve doğrulama sonucunu korumalıdır. Sistemin başarılı işi nasıl desteklediğini ve çözülmemiş teknik varsayımların nasıl görünür kaldığını açıklamalıdır.

Kaynaklar