Bağlantılı bow-tie modelleri: bir olayın sonucundan sonraki kontrol kaybına

Sızıntı, ekipman kaybı ve hizmet kaybını açık arayüz durumlarıyla bağlayın; tek ortak bariyer kimliğini ve tutarlı olasılık paydalarını koruyun.

Bu sayfada

Salım ekipmana zarar verebilir; hasarlı ekipman hizmeti kaldırabilir. Ayrı bow-tie modelleri aşamaları okunabilir yapar, fakat bağlantı oku sonraki aşamayı inandırıcı kılan durum bilgisini gizleyebilir. Bu özgün sızıntıdan hizmet kaybına model, sayıları bağlamadan önce maruziyeti, ekipman durumunu ve ortak drenaj işlevini arayüzlerden taşır.

Her bağlantılı modele tek açık üst olay verin

T1’i A ve B kontrol kabinlerinin yakınındaki tanımlı sıvının birincil muhafaza kaybı olarak belirleyin. T2 en az bir kabinin belirtilmiş işlevini kaybetmesidir. T3, 60 min olay görevi içinde sunulan hizmetin gerekli kapasitenin altında 10 min’den uzun kalmasıdır. Her kabin belirtilen koşullarda işlevselken gereken tam görevi destekleyebilir. Farklı üst olaylar farklı fiziksel aşamaları temsil eder.

CAA’nın üst olay kılavuzu, karmaşık yollar için yönetilebilir bağlantılı bow-tie modellerini destekler. Burada T1 sonrasında oluşan sıvı maruziyeti kabin modeline tehdit sağlar; T2 sonrasındaki ekipman kayıp durumu hizmet modeline tehdit sağlar. Hiçbir bağlantı sonraki üst olayın kaçınılmaz olduğu anlamına gelmez; ilk üst olayın sıklığı her bağlantıda yeniden uygulanmaz. Her geçiş kendi koşullarını korur.

Arayüz durum sözleşmesi yazın

Kaynak model, sonraki modele ne verdiğini belirtmeli; alıcı model de yanıtının bu özelliklerin hangilerine bağlı olduğunu göstermelidir. “Salım” gibi ortak sözcük nadiren yeterlidir. Aynı salınan miktar farklı yere ulaşırsa, farklı süre sürerse veya farklı yol izlerse kabinlerde farklı etki yaratabilir. Bağlantının adı, bu fiziksel ayrıntıların aktarılmasının yerine geçmemelidir.

ArayüzTaşınan durumNeden korunur?
I12: sızıntı → kabinlerSıvı/konum; varış ve ıslanma süresi; hedef kümesi; D1 durumuYalnız “salım var” etiketi ekipman etkisini belirlemez.
I23: kabinler → hizmetA/B kayıp vektörü; kalan kapasite; devralma durumu; geçen görev süresiYalnız “ekipman kaybı” etiketi hizmet kaybını belirlemez.

Aşağıdaki sayısal örnek ayrıntıları küçük ıslanma ve kayıp durumları kümesinde gruplar. Her grubun verilen koşullu olasılıklar için yeterince türdeş olduğunu varsayar. Arayüz kaydı alttaki koşulları yine korur. Artık zamanlama, iletkenlik, destek durumu veya erişim sonraki yanıtı değiştiriyorsa elverişli etiketi tam fiziksel açıklama saymak yerine grupları ayrıntılandırın. Birleştirme gerekçesi sonraki modelin gereksiniminden türetilmelidir.

Ortak drenaj işlevine tek kimlik verin

Fiziksel drenaj işlevini D1 olarak adlandırın. Aynı yolun iki açıklamasını etkilediği için hem salım yayılımı hem kabin maruziyeti tartışmasında görünebilir. İki yerde de aynı tanımlayıcıyı, işlev tanımını, durumu ve kanıt kaydını kullanın. Çizilmiş iki kopya, iki bağımsız drenaj veya sayısal koruma kredisi kazanmak için iki fırsat değil, tek fiziksel işlevi temsil eder.

HSE’nin kontrol sistemleri kılavuzu ortak yardımcı hizmetlerin, çevrenin ve bağımlılıkların açık ele alınmasını ister. Burada D1’in sızıntı koşulunda varsayımsal işlevsel olasılığı 0,8; kullanılamazlık olasılığı 0,2’dir. İşlevin durumu modellenen olay için bir kez seçilir ve bağlantılardan taşınır. Sonraki düzelme veya durum değişimi açık zamana bağlı genişletme gerektirir; başlangıç durumuyla sessizce karıştırılmamalıdır.

Maruziyet durumlarını o tek drenaj durumuna koşullandırın

D1 işlevselken ıslanma olasılıklarını kabin maruziyeti yok için 0,75, yalnız A için 0,25, ortak A+B için sıfır varsayın. D1 kullanılamazken karşılık gelen olasılıklar 0,10, 0,30 ve 0,60’tır. İki satır da bire toplanır. İşlevsel drenajın her yerel sıçramayı veya kabin maruziyetini önlediği varsayılmaz; fiziksel etkinlik duruma bağlıdır.

D1 durumuyla ağırlıklandırma P(ıslanma yok | L) = 0,8 × 0,75 + 0,2 × 0,10 = 0,62 verir. Yalnız A ıslanması 0,26; ortak ıslanma 0,12 olasılıktadır. Üç olasılık da sızıntı L’ye koşullu kalır. Tek drenaj durumu karışımını zaten içerirler; arkalarına ek D1 başarısızlık katsayısı getirilmez. Koşullandırma temelini korumak tekrar sayımı önler.

Maruziyeti ortak ekipman durumuna taşıyın

Islanma yokken kabin kaybı olmadığını varsayın. Yalnız A ıslanmasında A, 0,70 olasılıkla işlevini kaybeder; B işlevsel kalır. Ortak ıslanmada ortak kayıp olasılıklarını hiçbiri için 0,10, yalnız A için 0,20, yalnız B için 0,20 ve ikisi için 0,50 varsayın. Bu ortak yasa doğrudan verilir; bağımsız kabin hassasiyeti varsaymaz.

A kayıpB kayıpOlasılık
000,710
100,206
010,024
110,060

Örneğin yalnız A kaybı 0,26 × 0,70 + 0,12 × 0,20 = 0,206’dır. Kayıp olmaması 0,62 + 0,26 × 0,30 + 0,12 × 0,10 = 0,710 olasılıktadır. Herhangi bir ekipman kaybı 0,29; yalnızca bir kabinin kaybı 0,23 olasılıktadır. Üç hasarlı durumu ayrışmamış tek etikette birleştirmek yerine tam kayıp vektörünü koruyun; sonraki kapasite hesabı bu ayrımı gerektirir.

T1 sıvı sızıntısı; I12 maruziyet durumları 0,62 hiçbiri, 0,26 yalnız A ve 0,12 ortak; T2 kabin işlev kaybı ve I23 ortak kayıp durumları 0,710 hiçbiri, 0,206 yalnız A, 0,024 yalnız B ve 0,060 ikisi olan özgün bağlantılı model. T3 hizmet kaybı sızıntı koşulunda 0,083 olasılığa ve 0,04 sızıntı sıklığında işletme yılı başına 0,00332 sıklığa sahiptir. D1, durumu bir kez içerilen tek ortak drenaj kimliğidir.
Bağlantılı bow-tie modellerini destekleyen özgün arayüz durum zinciri. D1 karışım ağırlıkları dâhil gösterilen tüm durum olasılıkları aynı sızıntıya koşulludur. Sayısal model ortak durumları ve koşullu yanıtları sağlar; nitel çizimler çarpılmaz ve ortak drenaj işlevi yalnız bir kez kredilendirilir.

Hizmet kaybını kalan kapasiteden çözün

İki kabin de işlevini kaybederse hizmet son durumu oluşur. Yalnızca biri kayıpsa kalan kabinin kapasitesi yeterlidir; fakat tanımlı görev devralma işlevi o tek kayıp durumunda koşullu 0,10 olasılıkla başarısız olur. Hiçbiri kayıpsa bu öğretici ailede hizmet sürer. Varsayımlar görev ve süre ölçütünü içerir; çizimden çıkarılmış değildir. Gerçek devralma başarımı ayrıca kanıt ister.

Böylece P(T3 | L) = 0,060 + (0,206 + 0,024) × 0,10 = 0,083 olur. Tek kayıp durumları yalnız devralma başarısızken; ikisi kayıp durumu doğrudan katkı verir. Tüm ekipman kaybını hizmet kaybı diye adlandırmak 0,29 kullanır ve kalan kapasiteyi yok sayar. Her tek kaybı zararsız saymak ise devralma gerekliliğini atlar; iki sadeleştirme de farklı hatadır.

Başlatıcı sıklığını bir kez bağlayın

Aynı düzen ve maruziyet temeli için sızıntı ailesi sıklığı işletme yılı başına varsayımsal 0,04 olsun. Bunu bir kez 0,083 ile çarpmak işletme yılı başına 0,00332 hizmet kaybı sıklığı verir. Hesap tek sızıntı ailesinden tanımlı tek son duruma tutarlı koşullu durum modelini izler; üç nitel bow-tie risk derecesini çarpmaz. Sayıları sağlayan modelin ayrı varsayımları vardır.

Olay görevi sonuç hesabını sınırlar; işletme yılı sıklığını takvim yılında oluşma olasılığına dönüştürmez. Başka sızıntı yerleri, sızıntıyla ilgisiz arızalar ve sonraki düzelme sayısal ailenin dışındadır. Üç bağlantılı model bu durumlara ancak uyumlu yeni başlatıcı topluluklar, durum geçişleri ve son durum tanımlarıyla genişletilebilir; mevcut aileyle örtüşme önlenmelidir. Kapsam büyütmek aynı sonucu yeni başlık altında yinelemek değildir.

Alıcı çizimde D1’i yeniden saymayın

CAA’nın sonuç sınırlama kontrolleri kılavuzu, çizilen kontrollerin sıralı veya bağımsız olmak zorunda olmadığını vurgular. Analist son 0,083 değerini başka bir 0,2 D1 kullanılamazlık katsayısıyla çarparsa sonuç 0,0166; yıllık sıklık 0,000664 olur. Bu model için yanlıştır: üstteki durum karışımı D1’i, işlevselken yerel maruziyet olasılığı dâhil zaten içerir. Yeni fiziksel bariyer eklenmemiştir.

Yararlı çapraz denetim hizmet kaybını her D1 durumu için ayrı hesaplar. İşlevsel durum sonucu 0,0175; kullanılamaz durum sonucu 0,345’tir. Karışımları 0,8 × 0,0175 + 0,2 × 0,345 = 0,083 olur. Bu, D1’in iki çiziminden herhangi birini ek olasılıksal olay saymadan bağlantılı hesabı denetler. İki hesap aynı koşullu yasayı farklı sırayla toplar.

Paydaları ve bilinen durumları görünür tutun

Ekipman tablosu T2’ye ulaşmaya değil L’ye koşulludur. Alıcı model yalnız ekipman kayıplı olaylar için tanımlanmışsa girdi durum kütlelerini 0,29’a bölerek yeniden normalize edin. Koşullu hizmet kaybı olasılığı o zaman 0,083/0,29, yaklaşık 0,286207 olur. 0,04 × 0,29’u bu koşullu değerle çarpmak işletme yılı başına yeniden 0,00332 verir. Değişen payda açıkça bildirilmelidir.

Zaten 0,29 ile çarptıktan sonra normalize edilmemiş 0,083 kullanmak ekipman kaybı kısıtını iki kez sayar. Benzer biçimde değerlendirilen düzende D1’in kullanılamadığı biliniyorsa bu örnekte koşullu 0,345 ilgilidir; topluluk karışımı değildir. Maruziyet durumu karışımını değiştiren tasarım değişikliği, bağlantı etiketi aynı kalsa bile eski ortalama alt model yanıtını geçersiz kılabilir. Durum bilgisi etiketten daha belirleyicidir.

Bağlantıları modelin parçası olarak denetleyin

Her koşullu durum ayrımının bire toplandığını, her çıkan durumun alıcıda bir yorumu bulunduğunu ve ortak bariyerlerin tek fiziksel kimlik koruduğunu kontrol edin. Olay ve parametre tanımlayıcılarını tüm hesaplardan izleyin. Geri besleme döngüsünü açık inceleyin: hizmet kaybı drenajı değiştiriyorsa burada kullanılan tek yönlü model yetersiz olabilir ve ortak zamanlama yeniden ele alınmalıdır. Döngü gizli varsayım olarak bırakılmamalıdır.

Tamamlanan gerekçe üç tanımlı üst olay, iki arayüz sözleşmesi, tek D1 kimliği ve yeniden üretilebilir son durum hesabı içerir. Bow-tie modelleri nedensel yapıyı anlatır; ayrı durum modeli aritmetiği sağlar. Bağlantıları ancak fiziksel koşullar, koşullandırılan topluluklar ve bariyer kimlikleri ilk sızıntıdan son hizmet kaybına kadar tutarlı kalırsa savunulabilir. Her model bu ortak sözleşmenin kendi kısmını korumalıdır.

Kaynaklar

  1. UK CAA — Bowtie elements: Define the Top Event.
  2. UK CAA — Bowtie elements: Identify Recovery Controls.
  3. HSE — Control systems.